Les grandes différences entre psychanalyse et thérapies comportementales et cognitives (TCC)

Après avoir eu le vent en poupe dans les années 70, la psychanalyse est l’objet de nombreuses attaques de la part des psychologues comportementalistes, mais aussi des neurosciences, qui débordent de plus en plus du cadre biologique pour s’intéresser à la psychologie, sans parler de l’influence croissante de la psychopharmacologie en psychiatrie. Pas facile de s’y retrouver lorsqu’on s’interroge sur la nécessité de consulter. Cet article tente d’y remédier en mettant l’accent sur les différences et les divergences entre ces deux grandes disciplines, de la façon la plus neutre possible. 

Pour commencer, avez-vous besoin de consulter ?

Vous êtes en proie à une lassitude ou à une peur infondée. Vous avez beau essayer de vous raisonner, vous êtes confronté à des problèmes récurrents :

  • dans vos relations sentimentale (difficulté ou impossibilité de nouer une relation stable, jalousie excessive)
  • dans vos relations sexuelles (orientation sexuelle hésitante ou sexualité insatisfaisante)
  • dans vos relations familiales (mère débordante, père autoritaire, décès d’un proche, impossibilité de faire un enfant, etc.)
  • dans votre vie quotidienne (angoisse tenace, phobies,  obsessions, etc.) ;

A cette liste non exhaustive de problèmes, il faut ajouter la « fatigue existentielle de soi », autrement dit la dépression, avec laquelle peuvent alterner des phases d’exaltation (on parlera dans ce cas de psychose maniacodépressive).

Dans tous ces cas, votre existence quotidienne est devenue – ou menace de devenir – invivable.

Vous pensez qu’il faut changer pour que ça change ? N’hésitez pas : consultez.

La solution ne consiste-t-elle pas à s’écouter un peu moins ?

Dire de la souffrance que « c’est dans la tête » consiste à mettre doute l’existence même de la souffrance, ou en tout cas, à relativiser son intensité et son caractère invalidant. Comme si cette souffrance, pour partie imaginaire et manipulatrice, pour partie caractéristique d’une certaine faiblesse pour ne pas dire d’une certaine paresse, pouvait se résoudre par la volonté. Comme si il suffisait de penser un peu moins à soi pour vaincre la souffrance. Il n’en est rien. La volonté peut triompher d’une souffrance passagère et physique. Il lui est beaucoup plus difficile de faire abstraction d’une souffrance psychologique diffuse et plus ou moins permanente.

La névrose est-elle une maladie ?

Pour la psychanalyse, la névrose est un trouble mais pas forcément une maladie. Ce trouble est lié à un conflit psychique inconscient résultant d’une tension entre un désir fort et une paralysie de ce désir prenant naissance dans l’histoire infantile du sujet. Freud distingue trois types de névroses : la névrose d’angoisse caractérisée par une angoisse flottante, la phobie liée à des angoisses identifiées mais disproportionnée et l’hystérie quand l’angoisse se focalise sur une partie du corps.

Pour les tcc, la névrose n’existe pas. Dès 1980, le terme disparait presque du DSM, la bible américaine de la psychiatrie,  les critères retenus pour la définition des troubles se référant plus à des comportements qu’à des mécanismes psychopathologiques. A partir de la quatrième édition du DSM parue en 1994, la névrose n’est plus considérée comme une entité clinique. Elle est éclatée en différents troubles : obsessionnels et compulsifs, anxieux et phobiques

Qu’est-ce que la maladie mentale ?

De façon générale, la maladie désigne un dysfonctionnement de l’organisme, caractérisé par différents symptômes et une certaine évolution dans le temps. Appliquée au mental, cette définition désigne les troubles affectant le fonctionnement normal de l’organe cérébral. Le rapport à la réalité devient problématique, si on accepte l’existence d’une norme, ou  douloureux si on estime que le patient est en mesure d’en juger. 

Faut-il être « malade » pour consulter ?

La majorité des problèmes motivant une thérapie ne relèvent pas de la folie mais de l’angoisse ou d’une fatigue momentanément incapacitante. Plutôt que de maladie ou de pathologie, psychanalyse et TCC préfèrent d’ailleurs parler de « troubles ». Troubles pyschiques pour la psychanalyse. Troubles comportementaux pour la psychanalyse. A la différence des maladies, ces troubles peuvent être plus ou moins invalidants mais ne représentent ni un danger pour soi, ni un danger pour les autres. Suivant des modalités différentes et à des degrés divers, psychanalyse et TCC estiment possible de les faire disparaitre dans le cadre d’une thérapie.

Quelle définition donner de la folie ? 

Quelques troubles penchent du côté de la maladie, de la folie, c’est-à-dire d’un rapport déformé, problématique, à la réalité. Ces troubles graves – qualifiés de « troubles de la personnalité » – sont considérés par la loi comme des facteurs de déresponsabilisation et peuvent donner lieu à un traitement médical contraint destiné à protéger le malade mais aussi la société : la schizophrénie qui se traduit par des délires, la paranoïa par une peur viscérale de la persécution, l’autisme par un retard mental important, l’anorexie, par un rapport restrictif ou boulimique à la nourriture, troubles auxquels il faut ajouter l’alcoolisme et la toxicomanie. Reste la catégorie des paraphilies (on parlait autrefois de perversions) dont certaines tombent sous le coup de la loi.

La bible de la psychiatrie fait-elle consensus ?

Chez la majorité des psychiatres, oui. C’est du reste ce qui explique que le DSM ait été repris à l’international. Ses partisans considèrent qu’il présente des symptômes « objectifs »  et contribue ainsi à gommer la « subjectivité » du médecin. C’est d’ailleurs sur la base du DSM que les remboursements sont effectués aux Etats-Unis. 

Pour un partie des psychiatres et l’immense majorité des psychanalystes, non. Son principal défaut serait de favoriser un traitement médicamenteux des maladies, 80% des psychotropes étant prescrit par des médecins généralistes. On a reproché aussi au DSM de psychiatriser des réactions psychologiques dont le caractère pathologique est discutable. Certains détracteurs du DSM notent aussi qu’aucun des changements proposés par les différents DSM, DSM-5 inclus, ne se fonde sur des travaux épidémiologiques ou scientifiques solides. Enfin, il y a un continuum entre normalité et maladie, de sorte que les contours qui séparent une maladie d’un état psychologique « normal » sont fluctuants. Ensuite, certains symptômes peuvent être présents dans des maladies très différentes : par exemple, le retard mental dans l’autisme et la trisomie. Ou encore, des hallucinations peuvent se retrouver chez un alcoolique ou un schizophrène. Inversement, une même maladie peut avoir des manifestations cliniques différentes. Enfin, l’étiologie (c’est-à-dire l’étude des causes) des maladies est multiple et toujours discutée.

Comment distinguer une névrose d’une psychose ?

La névrose vise à écarter, dissocier, opposer, refouler. La psychose, elle, morcelle et rend toute distinction aléatoire, toute frontière perméable entre le sujet et l’extérieur mais aussi au sein même de l’identité du sujet. Alors que le moi est un « être de frontière », la psychose met à mal ce moi en les diluant avec l’environnement. A titre d’exemple, si on demande à une mère psychotique  pourquoi elle ne nourrit pas son bébé, elle peut répondre : « parce que je n’ai pas faim ».

Psychanalyse et TTC sont-elles réputées traiter certains troubles ou certaines maladies ?

Une spécialité de la psychanalyse : l’hystérie qui se manifeste par des paralysies, des troubles de la parole ou de la sensibilité, des crises ou des pertes de connaissance.

Une spécialité des TCC : les troubles alimentaires (anorexie, boulimie) et les addictions (alcool, drogue, jeux, sexe)…

Quel est l’objectif de la pasychanalyse ? Et celui des TCC ?

La psychanalyse a pour but de traiter les troubles psychiques, les TCC les troubles comportementaux. La nuance est en apparence infime. Elle est en réalité centrale.

Les TCC se concentrent sur le comportement, à la fois parce que le comportement est un révélateur objectif des difficultés psychiques mais aussi parce que la capacité à faire des choses que l’on redoute de faire – ou de ne pas faire – constitue le début de la solution. Si contradiction il faut résoudre, c’est en effet une contradiction entre le patient et son environnement. 

La psychanalyse, elle, se concentre sur l’inconscient et, par conséquent, sur les mots. Peu importe que le discours corresponde ou non à la réalité des faits. D’abord parce qu’il est impossible de différencier la vérité de la fiction. Ensuite parce que l’inconscient se moque de la réalité comme il ignore le temps et la contradiction. C’est donc par la parole que le patient s’approprie son histoire et se libère de la répétition d’expériences douloureuses par une double opération de lacher prise et de déculpabilisation. Suivant  : se remémorer, actualiser et dépasser les conflits intrapsychiques refoulés.

Quels sont les concepts propres à la psychanalyse ?

Transfert, inconscient, résistance

Quels sont les concepts propres aux TCC ?

Quelles critiques adresse la psychanalyse aux TCC ?

Alors qu’elle se propose de réconcilier le patient avec lui même, les TCC sont accusées de vouloir réconcilier le patient avec son environnement.

Pour la psychanalyse, les TCC sont une discipline normative, une technique d’adaptation du sujet à la société, d’assujettissement du patient aux injonctions et aux contraintes sociales (règles de l’éducation, de l’entreprise, etc.) Ainsi Roland Gori, psychanalyste et professeur émérite de psychopathologie clinique de l’université d’Aix-Marseille, dénonce la progression d’une psychiatrie sécuritaire, symptomatique de l’intolérance sociale croissante face aux écarts de comportement. « La psychanalyse, pour moi, c’est le nom de ce qui s’oppose à la tyrannie de la norme et des classifications sociales ou pathologiques. Les gens viennent à elle aujourd’hui pour se sentir sujets, pour se sentir vivants psychiquement ! Certains chercheurs, journalistes ou artistes expriment la même souffrance face à la normalisation sociale et aux dispositifs centrés sur les nouvelles formes d’évaluation. C’est ce qui m’a conduit à donner une orientation politique à mon engagement. » Les psychanalysées dénoncent l’obsession de la performance et des évaluations chiffrées. Pour eux la modernisation de l’offre de soins ne vise qu’à diminuer les coûts et privilégier les thérapies brèves plutôt qu’une analyse longue et chère. 

Surtout, la psychanalyse dénie aux TCC la capacité de guérir. Pour la psychanalyse qui s’est construite contre cette illusion, les TCC en ne font qu’éliminer les symptômes, renforcer les résistances et favoriser le déplacement de cet « affect migrateur » qu’est l’angoisse. Une partie du problème c’est que certains troubles, qu’ils s’agissent ou non de simples symptômes, peuvent être réellement invalidants et mettre en danger la vie du patient.

Quelles critiques adresse les TCC à la psychanalyse ? 

Sur le plan théorique, les TCC reprochent à la psychanalyse de faire de la pulsion sexuelle la motivation primordiale alors que les TCC estiment que cette motivation  est avant tout d’ordre relationnel, centrée autour du désir de reconnaissance. Par ailleurs, si la psychanalyse reproche aux TCC de ne traiter que des symptômes, les TCC, elles, observent que le traitement des profondeurs de l’inconscient relève d’un puis sans fond.

Plus fondamentalement encore, les TCC critiquent la dimension religieuse et l’absence de fondement scientifique du concept d’inconscient. La vérité serait cachée, le déclaratif forcément trompeur. Pour les TCC, la cure serait même une nouvelle forme d’exorcisme consistant à faire émerger un Autre dissimulé dans les profondeurs de l’âme, des souvenirs refoulés et dont l’émergence est paralysée par des forces en conflit, entre les pulsions sexuelles et le surmoi.

Concernant les thérapeutes, les TCC critiquent l’absence d’objectif clair au début de la cure (alors que Freud stipulait à ses patients le montant de ses honoraires mais aussi la durée de la cure), l’absence de statut légal des analystes et de formation adaptée de bon nombres d’entre-eux, en psychologie et en psychiatrie. Le caractère jugé prohibitif du prix des séances revient également de façon récurrente.

Concernant la thérapie, les TCC partent du principe que la demande explicite du patient doit être respectée et non pas mise en doute par le thérapeute. Les TCC soulignent par ailleurs l’absence de véritable méthodologie – sinon en faisant preuve d’une écoute flottante, dénuée de toute présupposition quitte comme le faisait Lacan à lire un journal -, la facilité consistant à retourner au patient ses questions et à interpréter systématiquement toute critique comme une résistance de l’inconscient.

Psychanalyse et TCC ont elles la même définition du symptôme ?

Evidemment non. Le symptôme en psychanalyse est l’expression maquillée d’un refoulement sur le retour. La symptôme en TCC est l’expression le symptôme d’un un dysfonctionnement, d’une association non désirable entre une situation et un comportement à laquelle il est possible de remédier. Il faut dans les 2 cas agir sur la cause: le contenu refoulé pour la psychanalyse, l’association indésirable pour les TCC. Mais les moyens mis en oeuvre sont différents. L’une passera par une longue introspection, l’autre par une « déprogrammation et reprogrammation ». 

Toutes les critiques de la psychanalyse viennent elles de TCC ? 

Non. Ferenczi, bien que psychanalyste, s’est inquiété du peu de résultats des cures, de leur prolongation sans le moindre résultat probant, de leur incapacité à produire du changement et émanciper le patient mais au contraire à tourner à l’enlisement et à l’aliénation. Pour Ferencsi le thérapeute doit arrêter de considérer que la résistance du patient est à l’origine de l’échec et qu’il se doit de conserver une position de neutralité mais au contraire admettre l’importance du contre transfert et faire preuve d’empathie. Lacan fait aussi partie des critiques les plus virulents de ce qu’il dénonce comme un dévoiement de la psychanalyse devenue une technique d’adoption et une « orthopédie psychologique ». De même s’attaque t il à la durée formatée de la séance en faisant varier le temps de ces séances de trois quart d’heures à quelques minutes.

La psychanalyse prétend-elle « guérir » ?

Le sujet est épineux. Aux origines, Freud parle de la guérison comme d’un « gain marginal ». On ne répare pas un sujet. On ne change pas la nature humaine. On l’aide à s’accepter. Seule exception de cure « réussie » de l’aveu même de Freud, l’analyse de l’homme aux rats qui finit par s’estimer guérit. Lacan va plus loin. La guérison n’est pas seulement une fuite mais un contresens, une finalité à bannir. L’analyse ne guérit pas la vie, elle n’ouvre pas à un vivre mieux. Elle permet au patient, après avoir vaincu sa peur de la mort, d’accéder à son désir. A moins qu’elle n’ouvre sur le désespoir. Lacan accentue la dimension philosophique de la psychanalyse et en réduit la visée curative. La quête analytique devient métaphysique. Le patient n’est plus invité à se réapproprier son histoire en se la remémorant mais à se l’approprier quitte à l’inventer.

Quels sont les principes respectifs des deux types de thérapie ?

Les TCC partent du principe que ce qui a été appris peut-être défait, ce qui permettra de substituer un nouvel apprentissage au précédent. La thérapie agit au moyen de mises en situation et d’expositions graduées aux situations provoquant une anxiété. A titre d’exemple, dans le cas d’une phobie des araignées, le patient doit en premier lieu imaginer une araignée, puis observer des images d’araignées, toucher un bocal où se trouve une araignée, et finalement toucher l’araignée. Les TCC sont des «thérapies actives» : le psychothérapeute ne se contente pas d’écouter le patient, mais échange avec lui, le renseigne, lui propose des techniques, etc. Parmi ces techniques figurent l’exposition (en imagination, Thérapie par réalité virtuelle ou in vivo), la relaxation, le façonnement, le modeling, la restructuration cognitive…

La thérapie se structure en quatre temps :

  • Évaluation avant traitement : diverses grilles permettent de réaliser cette analyse, comme le BASIC ID d’Arnold Lazarus, ou la grille SECCA auxquelles s’ajoutent un auto-enregistrement, des échelles d’auto-évaluation et des évaluations externes.
  • Mise en place d’un objectif : l’objectif sera gradué : une fois ciblé le problème, il est question du chemin qui mènera à la résolution, pas à pas.
  • Application du programme
  • Évaluation des résultats

La psychanalyse repose sur l’exploration de l’inconscient par le biais du transfert et de la libre association. Tout ce qui peut libérer la parole et permettre l’interprétation des rêves, des lapsus, des oublis est favorisé par l’absence de face face (le divan) et l’absence de jugement (par le silence) même si toutes les analyses ne reposent pas systématiquement sur ces deux fondements. 

Peut-on parler de crise de la psychanalyse ?

Oui. La psychanalyse recule dans les institutions psychiatriques et les départements de psychologie. La psychanalyse recule aussi chez les grands éditeurs de littérature générale, et les petites antennes éditoriales (à faible tirage) se multiplient. On retrouve cet éclatement dans les revues : certaines des plus importantes, comme la Nouvelle Revue de psychanalyse, ont disparu ; le nombre des petites, lui, augmente. 

Quelles sont les conséquences de la crise de la psychanalyse ?

De plus en plus de gens ne demandent pas d’analyse à proprement parler. Ils viennent voir un « psy »…” Et de plus en plus de thérapeutes se déclarent ouverts à toutes les méthodes, sans esprit sectaire. Le terme même de « psychanalyse » fait désormais peur à de nombreux patients. Les gens n’ont plus la même disponibilité, leurs conditions socio-économiques se sont durcies. Autant de difficultés qui incitent à plus d’inventivité clinique. Le nombre de séances hebdomadaires, par exemple, s’est réduit – le plus souvent à une ou deux, au lieu de trois, quatre, voire cinq autrefois. La durée des analyses aussi. Les analystes adaptent le prix des séances à la situation de leurs patients chômeurs, étudiants ou intermittents du spectacle ; ils ne comptent pas leur temps. Et finalement leurs effectifs restent stables : environ 5 500 en France. 

Pourquoi la psychanalyse est-elle autant attaquée maintenant ? 

Depuis sa naissance, la psychanalyse est régulièrement critiquée pour son manque de scientificité. Mais le courant freudien est largement dominant en France pendant très longtemps. C’est d’ailleurs sous l’influence de la psychanalyse que l’antipsychiatrie a eu son heure de gloire dans les années 1970 et rend la société, notamment la famille, responsable de la folie. Puis, dans les années 1980, l’approche biologique (neurologique, génétique), qui favorise les traitements pharmacologiques, prend de l’ampleur. En 1980, soit un an avant la mort de Lacan, parait aux Etats-Unis la troisième édition du Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (DSM III), qui s’impose au niveau mondial dans la classification des troubles du comportement.En moins de dix ans, Le Livre noir de la psychanalyse, auquel participent des pro-TCC, et le pamphlet d’Onfray, Le Crépuscule d’une idole, sous-titré sans détour L’affabulation freudienne semblent avoir mis un terme au prestige intellectuel et social des psys ! Ils sont traités comme des charlatans, leurs théories qualifiées de fausses et de fantaisistes. Pis encore : ils nuiraient gravement à leurs patients. Attaques des comportementalistes, mais aussi essor des neurosciences, qui débordent de plus en plus du cadre biologique pour s’intéresser à la psychologie, ou encore la place accordée à la psychopharmacologie en psychiatrie.

 

Franck Gintrand

En cours de rédaction

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